In oncologia il ricorso alla medicina complementare si associa a una mortalità più alta

In oncologia le cosiddette medicine complementari e alternative (CAM) hanno conquistato uno spazio crescente. In Toscana questa presenza ha assunto anche forma istituzionale: la rete regionale conta 19 ambulatori di oncologia integrata e, nel 2022, ha registrato 2.273 pazienti oncologici e 11.843 trattamenti; nei documenti regionali il carcinoma mammario compare come la neoplasia più frequente fra quelle che conducono a questi servizi. Il tema, quindi, riguarda ormai una componente importante dell’assistenza sanitaria e richiede una valutazione fondata sulle prove cliniche. In questo contesto è arrivato uno studio appena pubblicato su JAMA Network Open, condotto su 2.157.219 donne con carcinoma mammario registrate nel National Cancer Database statunitense. Il risultato centrale è molto netto: nelle pazienti che avevano ricevuto terapia tradizionale insieme a CAM, l’hazard ratio per la mortalità era 1,45, quindi la mortalità risultava più alta del 45% rispetto a quella osservata nelle pazienti trattate solo con terapia tradizionale. Nelle pazienti trattate con sola CAM l’hazard ratio arrivava a 3,67, cioè una mortalità più alta del 267%; nelle pazienti senza trattamento era 3,53, cioè più alta del 253%. Su una coorte di queste dimensioni, un segnale del genere ha un peso difficilmente eludibile.

Il dato più istruttivo è quello del gruppo che ha combinato (integrato, direbbero i sostenitori) CAM e terapie classiche. Quel gruppo corrisponde alla situazione in cui la paziente resta dentro il percorso oncologico tradizionale, ma consente all’suo di CAM. Gli autori non si limitano infatti a registrare un aumento della mortalità del 45%; mostrano anche che, in questo gruppo, alcune componenti importanti della terapia oncologica comparivano meno spesso rispetto al gruppo trattato solo con cure tradizionali. L’esempio più chiaro è nello stadio II, dove l’endocrinoterapia risultava nel 40,7% dei casi del gruppo combinato contro il 65,2% del gruppo trattato solo in modo convenzionale, mentre la radioterapia compariva nel 36,6% contro il 59,5%. In sostanza, gli autori rilevano come le pazienti del gruppo combinato erano meno inclini a ricevere endocrinoterapia e radioterapia e sembra evitare anche chemioterapia. Gli autori mantengono una cautela corretta nell’interpretazione di questo passaggio. Il database non consente di ricostruire per ogni singola paziente l’indicazione precisa di ogni trattamento, e per questo il lavoro non permette di dire, caso per caso, che una radioterapia o una endocrinoterapia siano state impropriamente omesse. Permette però di vedere un pattern, e il pattern è coerente: dove entra la CAM, alcune terapie efficaci compaiono meno spesso; dove alcune terapie efficaci compaiono meno spesso, la mortalità sale. È questa coerenza interna che dà al risultato il suo vero peso.

Al netto del fatto che si tratta di uno studio osservazionale, che la categoria CAM nel database raccoglie pratiche eterogenee e che la loro registrazione è verosimilmente incompleta, il risultato che conta resta fermo: quando la CAM entra nella gestione reale del carcinoma mammario, la sopravvivenza peggiora e questo peggioramento si accompagna a una minore completezza delle cure oncologiche efficaci. Il nucleo del segnale resta quindi leggibile anche dentro i limiti metodologici propri di un grande studio retrospettivo su database. Del resto, questo quadro rappresenta anche una conferma. Nel 2018 JAMA Oncology aveva pubblicato un’analisi su 1.901.815 pazienti con tumori non metastatici della mammella, della prostata, del polmone e del colon-retto. Anche lì il ricorso alla medicina complementare si associava a una mortalità più alta, con hazard ratio 2,08, cioè un peggioramento del 108%. Il punto cruciale emergeva quando gli autori tenevano conto del ritardo o del rifiuto delle cure convenzionali: l’hazard ratio scendeva a 1,39, quindi a un peggioramento residuo del 39%, e perdeva significatività statistica. In quel lavoro il meccanismo già appariva con chiarezza: i pazienti che ricorrevano alla medicina complementare rifiutavano più spesso chirurgia, chemioterapia, radioterapia e terapia ormonale.

La coerenza degli studi – ben oltre i due citati, che comunque rappresentano milioni di pazienti - è il punto più forte. Il lavoro del 2018 mostrava la forma più visibile del problema: la medicina complementare si associava al rifiuto delle cure efficaci. Il lavoro del 2026 mostra una forma più sottile e probabilmente più frequente: la terapia oncologica resta presente, ma la mortalità cresce comunque del 45%, segno che il percorso si è indebolito e che una parte della cura ha perso peso. Cambiano il periodo, la popolazione e il taglio dell’analisi; resta stabile la stessa traiettoria clinica. È qui che il concetto di tossine cognitive, cioè di convinzioni completamente distorcenti, acquista il suo significato pieno. La loro azione riguarda la cognizione, cioè il modo in cui il paziente pesa le prove, interpreta la parola “naturale”, valuta i rischi, distribuisce la fiducia, decide a chi attribuire autorità e quali passaggi della cura considerare davvero indispensabili. Una convinzione di questo tipo può ridurre l’aderenza ai trattamenti efficaci, può rendere più accettabile l’idea di abbreviare una terapia, di evitarne una parte, di affidare una quota crescente di speranza a pratiche esterne alla medicina clinica. Il danno entra nella storia naturale della malattia attraverso la mediazione cognitiva sulla decisione terapeutica, e l’esito finale diventa biologico e clinico.

Per questo le CAM in oncologia richiedono una discussione molto più rigorosa di quella che si conduce oggi. Non sono in discussione il conforto soggettivo, il rituale di cura o la relazione d’aiuto, che hanno una loro collocazione diversa e meritano una valutazione distinta. Il problema sta nel punto in cui una costellazione di credenze modifica il rapporto con terapie che hanno dimostrato efficacia sulla sopravvivenza. Dopo due analisi su oltre 1,9 e oltre 2,1 milioni di pazienti, pubblicate a distanza di anni e convergenti nello stesso senso, il problema appare ormai delineato con sufficiente chiarezza. Alcune idee aumentano la mortalità senza dover passare attraverso una tossina chimica. Agiscono sul giudizio, riorganizzano le decisioni, erodono l’adesione alle cure efficaci e finiscono per comparire nelle curve di sopravvivenza. È precisamente questo il territorio delle tossine cognitive.